تامین مالی خدمات درمانی چگونه است؟ چقدر برای آن هزینه می کنیم؟ بازده آن چه میزان است؟
سلامتی بخش کلیدی کیفیت زندگی ما است. ما در این مقاله بر مراقبت های بهداشتی تمرکز می کنیم – یکی از مهم ترین ورودی ها برای محافظت و بهبود سلامت. بسیاری از عوامل دیگر بر سلامتی ما تأثیر می گذارند و می توانید در مورد برخی از آنها در صفحه موضوع ما در مورد سلامت جهانی بیشتر بخوانید.
مراقبت های بهداشتی با بودجه عمومی میراث عصر روشنگری است. اولین نمونه های قانون گذاری در مورد بیمه سلامت به اواخر قرن ۱۹ برمی گردد. داده های این سیستم های اولیه نشان می دهد که هزینه های مراقبت های بهداشتی تنها چند سال پس از گسترش پوشش بیمه با کشف درمان های قدرتمند جدید شروع به افزایش کرد.
تأثیر پیشرفت‌های علمی بر هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی در تجربه ایالات متحده نشان داده شده است: در دهه‌های اخیر، با گسترش سریع امکانات درمانی، هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی افزایش یافته است – به هر شکلی که بخواهید آن را اندازه‌گیری کنید: خصوصی و عمومی، هم سرانه و هم به عنوان یک سهم تولید ناخالص داخلی این بدون تغییرات عمده در پوشش بیمه ای رخ داد و این رویداد دو پیامد مهم داشت:
(۱) در حال حاضر ایالات متحده در مقایسه با بسیاری از کشورهایی که برنامه های جهانی را تأمین مالی می کنند، پول دولتی بیشتری را برای هر فرد صرف مراقبت های بهداشتی می کند و (۲) هزینه ها به حدی متمرکز است که ۱ درصد از افراد بالای سرنشین این کشور هزینه می کنند. مصرف کنندگان بیش از ۲۰ درصد از کل هزینه های مراقبت های بهداشتی را تشکیل می دهند.
هزینه های جهانی برای مراقبت های بهداشتی به عنوان سهمی از درآمد جهانی، به طور پیوسته اما آهسته در طول چند دهه اخیر در حال افزایش بوده است. با این حال، در پس‌زمینه، هم در سطوح و هم در روند، ناهمگونی بین کشوری قابل توجهی وجود داشته است. از نظر منطقه ای، کشورهای با درآمد بالا نسبت به کشورهای کم درآمد (حدود دو برابر) سهم بیشتری از درآمد خود را برای مراقبت های بهداشتی خرج کرده و تاکنون خرج می کنند. علاوه بر این، بر خلاف کشورهای با درآمد بالا، در کشورهای با درآمد پایین و متوسط سهم عمومی از بودجه مراقبت های بهداشتی بسیار کمتر است – اگر چه این بودجه در حال جبران بوده است – و نقش هزینه های خارج از جیب بسیار بیشتر (بالای ۵۰). % از کل مخارج در بسیاری از کشورها است.
تأمین مالی مراقبت های بهداشتی در کشورهای در حال توسعه در قرن بیست و یکم عمدتاً توسط جریان منابعی که از طریق کمک های توسعه ای هدایت می شود شکل گرفته است. این جریان ها – که پس از معرفی اهداف توسعه هزاره افزایش شدیدی را تجربه کردند – این افزایش ها حدود ۰.۷٪ از منابعی را تشکیل می دهند که توسط کشورهای با درآمد بالا برای مراقبت های بهداشتی هزینه می شود. اگرچه ممکن است این هزینه ها نسبت به تعهدات ملی کشورهای ثروتمند ناچیز به نظر برسد، اما برای کشورهای کم درآمد در پایان دریافت این انتقال، این منابع قابل توجه است. این نشان می دهد که کمک های توسعه ای برای سلامت، در صورت هدفمندی و مدیریت مناسب، دارای پتانسیل کاهش شدید نابرابری در پیامدهای سلامت است: رابطه تجربی مشاهده شده قوی بین پیامدهای سلامت و هزینه های مراقبت های بهداشتی نشان دهنده بازده بزرگ سرمایه گذاری های مراقبت های بهداشتی، به ویژه در سطوح پایین هزینه های پایه است.
تاریخچه هزینه های بهداشت و درمان
چشم انداز بلند مدت در مورد هزینه های مراقبت های بهداشتی فراهم شده توسط دولت
امروزه مراقبت های بهداشتی معمولاً به عنوان یک «خوب شایستگی» در نظر گرفته می شود – کالایی که ارزیابی می شود که یک فرد یا جامعه باید بر اساس نیاز به جای توانایی و تمایل به پرداخت داشته باشد. این دیدگاه، که تا حدی مبتنی بر اثرات خارجی مثبت شناخته شده مصرف مراقبت های بهداشتی است، شاید به وضوح در این واقعیت تحقق یابد که دسترسی به مراقبت های بهداشتی در حال حاضر در بسیاری از کشورها یک حق قانونی است.
با این حال، همین چند نسل پیش وضعیت بسیار متفاوت بود. در واقع، در طول قرون وسطی، سلامتی در اکثر کشورهای اروپای غربی یک امر سرنوشت ساز در نظر گرفته می شد. تنها پس از آن، تحت تأثیر مرکانتیلیسم و روشنگری، این دیدگاه شروع به تغییر کرد و مقامات دولتی جاه طلبی های خود را در مورد ارتقای سلامت عمومی افزایش دادند. در عصر روشنگری، تصور می شد که سلامتی هدیه خداوند و بیماری و مرگ مجازات او برای گناهان یک فرد، جماعت، کل ملت یا حاکمان آن است. از این رو، زندگی شایسته و مطابق میل او و توبه از گناهان، مؤثرترین اقدامات پیشگیرانه در برابر بیماری ها به شمار می رفت.
برای نشان دادن این پیشرفت، ما یک مجموعه داده بلندمدت با برآورد هزینه‌های دولت برای مراقبت‌های بهداشتی به عنوان درصدی از تولید ناخالص داخلی (GDP) برای منتخبی از کشورهای پردرآمد تولید کرده‌ایم که به سال ۱۸۸۰ برمی‌گردد.
همانطور که داده ها نشان می دهد، در سال ۱۸۸۰ هزینه های بهداشتی دولت در همه کشورها کمتر از ۱% تولید ناخالص داخلی بود. اما این به سرعت در نیمه اول قرن بیستم شروع به تغییر کرد و تا سال ۱۹۷۰ هزینه های دولت برای مراقبت های بهداشتی بیش از ۲٪ تولید ناخالص داخلی در همه این کشورها بود.
در کشورهای اروپایی هزینه های مراقبت های بهداشتی تنها چند سال پس از گسترش پوشش بیمه ای شروع به افزایش کرد.
افزایش شدیدتر هزینه های عمومی برای مراقبت های بهداشتی که در کشورهای اروپایی پس از جنگ جهانی دوم مشاهده شد، عمدتاً به این دلیل است که پزشکی در نیمه دوم قرن بیستم پیشرفت های عمده ای داشت – به ویژه با کشف و استفاده از پنی سیلین و سایر موارد دارویی مانند آنتی بیوتیک ها. قبل از وقوع این تحولات علمی، مؤلفه اصلی مراقبت‌های بهداشتی درمان نبود، بلکه بیمه درآمد بود، بیمه پرداخت مزایا به افرادی که به دلیل سلامت ضعیف قادر به کار نبودند. در واقع، قبل از جنگ جهانی دوم، بیمه سلامت عمومی برای کارگران در تعدادی از کشورهای اروپایی قابل توجه بود.
تجسم پوشش بیمه سلامت عمومی را به عنوان درصدی از نیروی کار برای تعدادی از کشورهای اروپایی ارائه می دهد. Tanzi و Schuknecht (2000) – منبع داده های این شکل – توجه داشته باشند که تا سال ۱۹۲۹ تمام یازده کشور اروپایی نشان داده شده در این تصویر حداقل دارای طرح های بیمه داوطلبانه بودند و تا سال ۱۹۳۵ نیمی از نیروی کار آنها تحت پوشش بیمه درمانی قرار داشت.
چگونه پوشش بیمه در ایالات متحده در طول دوره رشد سریع هزینه های مراقبت های بهداشتی در قرن بیستم تغییر کرد؟
سهم بزرگ افزایش تاریخی فوق الذکر در هزینه های مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده بدون افزایش اساسی در سهم افرادی که تحت پوشش بیمه درمانی قرار داشتند، انجام شد. نمودار مشخص شده از این نظر پشتیبانی می کند. نموداری از نرخ‌های پوشش را بر اساس نوع طرح ارائه می‌کند (در هنگام خواندن این نمودار باید دقت ویژه‌ای داشت، زیرا طرح‌های بیمه متقابلاً انحصاری نیستند؛ به این معنی که آنهایی که تحت پوشش طرح‌های «خصوصی» و «دولتی» قرار می‌گیرند بیشتر از آنها تحت پوشش “هر طرحی” هستند.
همان طور که مشاهده می شود، کل پوشش بیمه سلامت تقریباً در حدود ۸۵ درصد برای چندین دهه ثابت مانده است، در حالی که هزینه های مراقبت های بهداشتی خصوصی و دولتی به طور مداوم در مدت مشابه افزایش یافته است که به نوبت خود جالب توجه است، این داده ها همچنین نشان می دهد که تغییر آشکاری در روند پوشش پس از سال ۲۰۱۲، زمانی که “قانون مراقبت مقرون به صرفه” شروع به کار کرد.
پیامد افزایش مخارج بدون گسترش بیمه در ایالات متحده چه بود؟
این واقعیت که پوشش بیمه ثابت ماند در حالی که هزینه های مراقبت های بهداشتی به دلیل پیشرفت های عمده در امکانات درمانی در قرن بیستم به سرعت در حال افزایش بود، نشان می دهد که هزینه های مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده به شدت متمرکز شده است.
این نمودار که توسط موسسه ملی مدیریت مراقبت های بهداشتی (NIHCM) تهیه شده است، توزیع تجمعی هزینه های مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده را با استفاده از داده های مربوط به هزینه های شخصی در طول سال ۲۰۰۹، در کل «جمعیت غیرنظامی» نشان می دهد.
این نمودار باید مشابه منحنی لورنز خوانده شود: این واقعیت که توزیع تجمعی مخارج به شدت از خط ۴۵ درصد منحرف می‌شود، این معیاری برای نابرابری بالا است.
همانطور که مشاهده می شود، ۵ درصد از مصرف کنندگان بالا تقریباً نیمی از هزینه ها را تشکیل می دهند و ۱ درصد برتر بیش از ۲۰ درصد هزینه ها را تشکیل می دهند. در حالی که با نگاهی به توزیع در کل جمعیت، می توان انتظار داشت مقداری تمرکز در هزینه ها وجود داشته باشد – زیرا در ماهیت مراقبت های بهداشتی است که برخی از افراد، به ویژه افراد مسن و با شرایط بهداشتی پیچیده، به هزینه های زیادی نیاز دارند، این ارقام به طور قابل توجهی به نظر می رسند. بزرگ آنها نابرابری مهم در دسترسی، بیش از نابرابری در نیاز را پیشنهاد می کنند. در واقع، ناشر نمودار اشاره می‌کند که گزارش کمیسیون ارزیابی پرداخت مدیکر نشان می‌دهد که هزینه‌های شخصی افراد تحت پوشش Medicaid تا حدودی کمتر از کل جمعیت متمرکز است.
پوشش بیمه با چه سرعتی می تواند گسترش یابد؟
قبلاً اشاره کردیم که کشورهای اروپایی در نیمه اول قرن بیستم پیشگام گسترش پوشش بیمه خدمات درمانی بودند. نمودار، از گزارش توسعه انسانی (۲۰۱۴)، دستاوردهای این کشورها را در چشم انداز قرار می دهد. به طور خاص، نمودار پوشش حفاظت از مراقبت های بهداشتی را برای منتخبی از کشورها در دوره ۱۹۲۰-۲۰۱۰ ترسیم می کند. همانطور که می بینیم، فرانسه، اتریش و آلمان پوشش مراقبت های بهداشتی را در سال های ۱۹۲۰-۱۹۶۰ افزایش دادند، در حالی که اسپانیا، پرتغال و یونان بعداً در سال های ۱۹۶۰-۱۹۸۰ این کار را انجام دادند. با این حال، جالب توجه است که این نمودار همچنین نمونه‌های قابل توجهی از کشورهایی را نشان می‌دهد که پوشش مراقبت‌های بهداشتی را بسیار دیرتر، اما بسیار سریع‌تر گسترش دادند. به ویژه، چین، رواندا و ویتنام در قرن بیست و یکم سیستم‌های حفاظت از سلامت را تقریباً از ابتدا ساختند و تنها در یک دهه به پوشش تقریباً جهانی دست یافتند. این مثال‌ها نشان می‌دهند که حفاظت از مراقبت‌های بهداشتی را می‌توان خیلی سریع گسترش داد، و نه تنها در سطوح پایه پایین پوشش را.
بیمه سلامت در سراسر جهان
این نقشه تخمین هایی از پوشش بیمه مراقبت های بهداشتی را در سراسر جهان نشان می دهد. پوشش بیمه در اینجا شامل اعضای وابسته به بیمه سلامت و همچنین جمعیتی است که به خدمات مراقبت های بهداشتی ارائه شده توسط دولت دسترسی رایگان دارند.
همانطور که مشاهده می شود، همه کشورهای با درآمد بالا، به استثنای ایالات متحده، تقریباً پوشش کامل بیمه درمانی دارند. به همین ترتیب، بسیاری از کشورهای با درآمد متوسط مانند برزیل و چین نیز سطح بسیار بالایی از پوشش دارند.
در اکثر کشورهای کم درآمد پوشش همچنان یک چالش است. اما در اینجا استثناهای مهمی نیز وجود دارد. به عنوان مثال، گامبیا، رواندا و وانواتو همگی پوشش حفاظتی بهداشتی بالاتری نسبت به ایالات متحده دارند.
در این نمودار پراکندگی، می توانید ارقام پوشش بیمه سلامت را بر اساس سطوح تولید ناخالص داخلی ملی را مشاهده و مقایسه کنید.
هزینه های بهداشت و درمان در کشورهای در حال توسعه
هزینه های عمومی داخلی در کشورهای در حال توسعه پس از حذف بودجه از کمک های توسعه چقدر است؟
نمودار تصویرسازی شده که توسط موسسه سنجش و ارزیابی سلامت (IHME) تهیه شده است – هزینه های بهداشت عمومی را از منابع مستقل به صورت مطلق (میلیاردها دلار آمریکا در سال ۲۰۱۱) برای کشورهای در حال توسعه توسط شرکای کمک توسعه نشان می دهد.
همانطور که می بینیم، هزینه های مراقبت های بهداشتی از منابع مستقل به طور قابل توجهی در این کشورها افزایش یافته است. در زیر به کمک توسعه برای سلامتی با جزئیات بیشتری صحبت می کنیم.
تصورات (نادرست) از هزینه های مراقبت های بهداشتی در سراسر جهان
با وجود ناهمگونی قابل توجه بین کشوری در مخارج سلامت، همه کشورها کمتر از یک چهارم تولید ناخالص داخلی (GDP) را صرف مراقبت های بهداشتی می کنند. همانطور که نمودار نشان می دهد، اکثر کشورها بین ۵-۱۲.۵ درصد از تولید ناخالص داخلی را خرج این موضوع می کنند.
این تا حد زیادی با درک عمومی از هزینه های مراقبت های بهداشتی در تضاد است – در سراسر جهان، مردم هزینه های واقعی مراقبت های بهداشتی را به شدت بیش از حد برآورد می کنند.
نمودار این را با استفاده از داده های بررسی خطرات ادراک (Ipsos MORI، ۲۰۱۶) نشان می دهد. در محور عمودی، میانگینی را می بینیم که پاسخ دهندگان در نظرسنجی حدس می زنند هر ساله به عنوان سهمی از تولید ناخالص داخلی، برای سلامت هزینه می شود. در محور افقی، ما شاهد مخارج واقعی برآورد شده (همچنین به عنوان سهمی از تولید ناخالص داخلی) هستیم.
همانطور که می بینیم، همه کشورهایی که در این نظرسنجی گنجانده شده اند، بالای یک مورب برابری فرضی (یعنی خطی با شیب یک) قرار دارند، به این معنی که مردم در همه جا فکر می کنند بیشتر از آنچه که واقعاً انجام می دهند برای مراقبت های بهداشتی هزینه می کنند. در کشورهایی که نزدیک به قطر برابری هستند، مردم درک دقیق تری از هزینه های واقعی سلامت دارند.
در حالی که برآورد هزینه های واقعی مراقبت های بهداشتی در معرض حاشیه خطای مهمی است، تصورات آنقدر از ارقام رسمی دور است که به سختی می توان این اختلافات را از طریق خطای اندازه گیری تطبیق داد. محتمل ترین توضیح این است که مردم تصورات ناهنجاری دارند.
جریان های بین المللی تامین مالی بهداشت جهانی
جریان های بین المللی تامین مالی بهداشت جهانی چقدر است؟
اهداف توسعه هزاره با افزایش عمده در جریان های مالی بهداشت جهانی، به ویژه برای حوزه های تمرکز بر سلامت که به صراحت مورد هدف قرار گرفته اند ( مبارزه با مرگ و میر کودکان، مرگ و میر مادران، HIV/AIDS، مالاریا و سل همراه بوده است.) بخش مهمی از این جریان های مالی تحت عنوان کمک های توسعه رخ می دهد. موسسه سنجش و ارزیابی سلامت (IHME) کمک های توسعه ای برای سلامت را به عنوان همه کمک های مالی و غیرنقدی ارائه شده توسط کانال های بهداشت جهانی برای بهبود سلامت در کشورهای در حال توسعه (شامل کمک های بلاعوض، و همچنین وام های امتیازی، بدون بهره یا به صورت رایگان) تعریف می کند. نرخی که به طور قابل توجهی کمتر از نرخ بازار جاری است.
IHME گزارش می دهد که از زمان شکل گیری اهداف توسعه هزاره، ۲۲۷.۹ میلیارد دلار کمک توسعه تا سال ۲۰۱۴ این مناطق متمرکز بر سلامت را هدف قرار داده است. این جریان ها حدود ۰.۷٪ از منابعی را تشکیل می دهند که توسط کشورهای با درآمد بالا برای مراقبت های بهداشتی هزینه می شود. اگرچه ممکن است این نسبت به تعهدات ملی کشورهای ثروتمند ناچیز به نظر برسد، اما برای کشورهای کم درآمد در انتهای انتقال، این منابع قابل توجه است. در کشورهای جنوب صحرای آفریقا بیش از ۲۵ درصد از کل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی را تأمین مالی می‌کنند.۱۶ گزارش تأمین مالی سلامت جهانی ۲۰۱۴، تهیه‌شده توسط IHME، گزارش مفصلی از این منبع تأمین مالی برای مراقبت‌های بهداشتی و چگونگی تغییر آن نسبت به دو دهه گذشته ارائه می‌کند.
نمودار سیر تحول کمک های توسعه ای برای سلامت را بر اساس منبع، از سال ۱۹۹۰ تا ۲۰۱۴ نشان می دهد. با توجه به اینکه این منبع تأمین مالی در کشورهایی که کمترین درآمد را دارند وزن بیشتری دارد، این روند به ویژه برای فقیرترین کشورها مشکل ساز است.
کانال ها و دریافت کنندگان اصلی کمک های توسعه ای برای سلامت کدامند؟
نمودار از مجموع ارقام ۲۰۰۰-۲۰۱۲ برای نشان دادن رابطه بین منابع وجوه کمک توسعه و کانال های مربوطه و مناطق دریافت کننده استفاده می کند. ویژگی های اصلی در اینجا وزن ایالات متحده به عنوان کانال منبع و منطقه جنوب صحرای آفریقا به عنوان دریافت کننده است.
بودجه مراقبت های بهداشتی خصوصی
هزینه های خارج از جیب در سراسر جهان چقدر مهم است؟
در بسیاری از کشورها، بخش مهمی از بودجه خصوصی برای مراقبت های بهداشتی به شکل هزینه های «از جیب خود» است. این به هزینه‌های مستقیم خانوارها، از جمله کمک هزینه‌ها و پرداخت‌های غیرنقدی، به ارائه‌دهندگان خدمات بهداشتی اشاره دارد.
نمودار، هزینه‌های پرداختی برای مراقبت‌های بهداشتی را بر اساس کشور (به عنوان درصدی از کل هزینه‌های مراقبت‌های بهداشتی) نشان می‌دهد. همانطور که مشاهده می شود، در کشورهای با درآمد بالا، این هزینه ها تنها بخش کوچکی از هزینه های مراقبت های بهداشتی را تشکیل می دهند. در حالی که در کشورهای کم درآمد، بخش بزرگی از بودجه را به خود اختصاص می دهند. بسیاری از کشورها مسیر روشنی را در جهت کاهش این نوع هزینه ها (به ویژه در کشورهای در حال توسعه) دنبال کرده اند، اما برخی کشورها در جهت مخالف حرکت کرده اند.
این رابطه بین درآمد و اتکا به مخارج بهداشتی از جیب خود در نمودار بیشتر نشان داده شده است. در اینجا، ما سهم هزینه های خارج از جیب را به عنوان درصدی از کل هزینه های مراقبت های بهداشتی (در محور y) در مقابل تولید ناخالص داخلی (GDP) سرانه (که با PPP تعدیل شده است) در محور x می بینیم. به طور کلی، می بینیم که این هزینه ها بخش کوچکتری از هزینه های کلی سلامت در کشورهای با درآمد بالاتر در مقابل کشورهای کم درآمد را تشکیل می دهند.
با ثروتمندتر شدن کشورها، کمک های مالی برای مراقبت های بهداشتی به شدت کاهش می یابد
بنابراین سطوح درآمد می‌تواند بر دو جنبه تأمین مالی مراقبت‌های بهداشتی تأثیر بگذارد: میزان کل هزینه‌های سلامت، علاوه بر منبع تأمین مالی
این در نمودار نشان داده شده است که بهترین روندهای جهانی سرانه کل هزینه های بهداشتی (خط آبی) را نشان می دهد. سهم مخارج از جیب در کل مخارج (خط نارنجی)؛ و سهمی که از منابع مالی خارجی (اهداکننده) (خط سبز) حاصل می شود. در اینجا، بودجه خارجی به منابع اقتصادی واحدهای غیرمقیم که از طریق دولت یا بخش خصوصی به سمت مراقبت‌های بهداشتی هدایت می‌شوند (خواه به صراحت چنین برچسب‌گذاری شده باشند یا نه)، از طریق دولت یا بخش خصوصی اطلاق می‌شود. -مقیاس محور x 20 است.
اولین نکته به رابطه بین هزینه سرانه سلامت و درآمد مربوط می شود. به طور کلی، همانطور که در بالا مورد بحث قرار گرفت، با ثروتمندتر شدن کشورها، هزینه های سرانه مراقبت های بهداشتی نیز افزایش می یابد.
دومین نکته کلیدی مربوط به منبع بودجه مراقبت های بهداشتی است. در نمودار مشاهده می کنیم که با افزایش درآمد سرانه، سهم هزینه های از جیب و کمک های مالی خارجی کاهش می یابد. با کاهش سهم این منابع، معمولاً سهم بودجه عمومی (به عنوان مثال دولتی) افزایش می یابد.
با این حال، همچنین متوجه می‌شویم که کمک‌های مالی خارجی و خارجی با نرخ‌های متفاوتی کاهش می‌یابد. به طور متوسط، کمک های مالی خارجی در سطح درآمد کمتری نسبت به هزینه های خارج از جیب کاهش می یابد و کاهش قابل توجهی را نشان می دهد. کمک های مالی خارجی اغلب منبع اصلی مخارج مراقبت های بهداشتی برای فقیرترین افراد است، اما به سرعت با منابع دیگر جایگزین می شود زیرا کسانی که درآمد بسیار پایینی دارند به سمت درآمدهای پایین و متوسط پایین تر می روند.
برای کشورهای فقیر با تولید ناخالص داخلی سرانه کمتر از ۵۰۰ دلار آمریکا در سال، کمک های مالی کمک کننده تقریباً ۴۵ درصد از هزینه های بهداشتی را تشکیل می دهد. این برای کشورهای تا ۱۰۰۰ دلار آمریکا به ۳۴ درصد کاهش می یابد. فقط کمتر از ۳۰ درصد زمانی که به ۱۵۰۰ دلار آمریکا افزایش یابد. و زیر ۲۵ درصد تا ۳۰۰۰ دلار آمریکا سرانه در سال. برای اکثر کشورهای با تولید ناخالص داخلی سرانه بیش از ۳۰۰۰ دلار آمریکا در سال، کمک های مالی کمک کننده سهم بسیار کمی از کل مخارج را تشکیل می دهد که معمولاً کمتر از پنج درصد (به استثنای چند مورد) است.
آیا پوشش جهانی مراقبت های بهداشتی می تواند به طور واقع بینانه از طریق هزینه های خصوصی به دست آید؟
در کشورهایی که مراقبت‌های بهداشتی عمدتاً از طریق بودجه عمومی تأمین می‌شود، معمولاً هزینه‌های از جیب مردم پایین است. این طبیعی است زیرا در این کشورها اساساً پوشش جهانی از طریق بیمه عمومی وجود دارد (به عنوان مثال کوبا، انگلستان، سوئد، فرانسه). با همین منطق، هزینه های از جیب مردم نیز در کشورهایی که تأمین مالی مراقبت های بهداشتی عمدتاً از طریق صندوق های خصوصی به شکل بیمه داوطلبانه خصوصی انجام می شود، کم است (مانند ایالات متحده). در کشورهایی که هزینه های مراقبت های بهداشتی عمومی پایین و بیمه های داوطلبانه خصوصی پایینی دارند، هزینه های پرداختی زیاد است (مانند هند، افغانستان، سودان).
این در تجسم جیمیسون و همکاران (۲۰۱۳) نشان داده شده است. این نشان می دهد که کشورهای مختلف چقدر پیشرفت در ارائه “مراقبت های پیش پرداخت” داشته اند و میزان استفاده آنها از بودجه عمومی (بیمه اجتماعی اجباری یا بودجه از درآمد عمومی دولت) یا بیمه داوطلبانه خصوصی است.
همانطور که مشاهده می شود، هیچ کشوری در گوشه بالا سمت چپ وجود ندارد در حالی که چندین کشور در پایین سمت راست وجود دارد. به نظر می رسد پیام این است که دستیابی به پوشش جهانی نیازمند بودجه دولتی یا عمومی است.
آیا قانون مراقبت مقرون به صرفه در ایالات متحده پوشش مراقبت های بهداشتی را بهبود می بخشد؟
در ژوئن ۲۰۱۲، ایالات متحده قانون مراقبت مقرون به صرفه (ACA) را معرفی کرد – یک اصلاح قانونی با هدف بهبود دسترسی، مقرون به صرفه بودن و کیفیت مراقبت های بهداشتی. برای بهبود پوشش مراقبت های بهداشتی در ایالات متحده در اینجا می‌خواهیم روی این موضوع تمرکز کنیم که آیا پوشش بیمه واقعاً پس از معرفی ACA بهبود یافته است یا خیر؟
نمودار درصد افراد بدون بیمه درمانی در ایالات متحده را برای دوره ۱۹۶۳-۲۰۱۵ نشان می دهد. همانطور که می بینیم دو تغییر مشخص در روندها وجود دارد که با یک دوره طولانی ثبات قابل توجه از هم جدا شده اند: در سال ۱۹۶۵ با ایجاد Medicare و Medicaid تعداد افراد بیمه نشده کاهش شدیدی داشت، سپس تغییرات نسبتا کمی برای چندین دهه وجود داشت و سپس کاهش شدید دیگری در سال ۲۰۱۲ با معرفی ACA به وجود آمد..
داده های تفکیک شده نشان می‌دهد که آن ایالت هایی که تصمیم به گسترش برنامه‌های Medicaid خود گرفتند، شاهد کاهش بیشتری در نرخ های بیمه نشده گانشان از سال ۲۰۱۳ تا ۲۰۱۵ بودند، به‌ویژه زمانی که این ایالت‌ها جمعیت زیادی بدون بیمه داشتند.
در حالی که به بیان دقیق، این تنها شواهد توصیفی است – ما نمی‌توانیم بدانیم که بدون معرفی ACA چه اتفاقی برای روندها می‌افتاد -، منطقی به نظر می‌رسد که فرض کنیم پیشرفت‌های مشاهده شده در پوشش مراقبت‌های بهداشتی در واقع نتیجه ACA است.
چه چیزی بر هزینه های مراقبت های بهداشتی تأثیر می گذارد؟
ارتباط بین هزینه های مراقبت های بهداشتی و درآمد ملی چقدر قوی است؟
در سطح بین کشوری، قوی ترین پیش بینی کننده هزینه های مراقبت های بهداشتی درآمد ملی است.
نمودار شواهدی از این رابطه را ارائه می دهد. این همبستگی قابل توجه است: کشورهایی که درآمد سرانه بالاتری دارند، احتمالاً سهم بیشتری از درآمد خود را صرف مراقبت های بهداشتی می کنند.
در یک مقاله اساسی، نیوهاوس (۱۹۷۷) نشان داد که درآمد کل تقریباً تمام واریانس در سطح هزینه های مراقبت های بهداشتی را توضیح می دهد.
اگرچه به معنای دقیق، این نتیجه را نمی توان به صورت علّی تفسیر کرد – زیرا کشورها در بسیاری از جنبه های غیرقابل مشاهده که هم به درآمد و هم به هزینه های مراقبت های بهداشتی مربوط می شود با هم تفاوت دارند-، به نظر می رسد مدل های اقتصاد سنجی پیچیده تری که با موضوع “متغیرهای حذف شده” سروکار دارند، تایید می کنند که اثر هر تولید ناخالص داخلی سرانه در مخارج به وضوح مثبت و قابل توجه است.
همانطور که در بخش قبلی در مورد جریان های بین المللی تامین مالی بهداشت جهانی بحث کردیم، در برخی کشورها بخش مهمی از درآمدی که برای تامین مالی مراقبت های بهداشتی در دسترس است از کمک های توسعه بین المللی تامین می شود. لو و همکاران (۲۰۱۰) از داده‌های IHME – همان داده‌هایی که در بخش قبل بحث کردیم – استفاده می‌کند تا نشان دهد که یک همبستگی منفی بین کمک‌های توسعه‌ای برای سلامت ارائه شده به دولت‌ها و بودجه بهداشتی دولت از منابع مستقل وجود دارد. اثر خروجی بستگی به کانال دارد: همبستگی بین کمک های بهداشتی بین المللی به سازمان های غیر دولتی و بودجه بهداشتی دولتی منفی است.
ارتباط بین هزینه های مراقبت های بهداشتی و درآمد مالیاتی دولت چقدر قوی است؟
در بالا، اشاره کردیم که هزینه های مراقبت های بهداشتی از منابع مستقل در بسیاری از کشورهای با درآمد پایین و متوسط در چند دهه گذشته به طور قابل توجهی افزایش یافته است. نمودار یک تصویر فوری اخیر از همبستگی بین کشوری بین درآمد مالیاتی و هزینه های مراقبت های بهداشتی در این کشورها را نشان می دهد.
می بینیم که کشورهای در حال توسعه با درآمدهای مالیاتی بالاتر تمایل بیشتری به هزینه های مراقبت های بهداشتی دارند. در واقع، در مقاله اخیر، ریوز و همکاران. (۲۰۱۵) رابطه بین درآمد مالیاتی و دسترسی به مراقبت های بهداشتی را در کشورهای در حال توسعه تخمین زدند و دریافتند که درآمد مالیاتی یک عامل تعیین کننده آماری مهم در پیشرفت به سوی پوشش همگانی سلامت است – و این پس از کنترل عوامل تغییرناپذیر زمانی خاص کشور صادق است.
اگر این نتایج را به صورت علّی تفسیر کنیم – که طبق معمول مستلزم ایجاد فرضیات قوی است – به نظر می‌رسد که معنای آن این است که افزایش درآمدهای مالیاتی داخلی کمک مهمی به دستیابی به پوشش سلامت همگانی، به ویژه در کشورهایی با پایه‌های مالیاتی پایین دارد.
ریوز و همکاران با بررسی رابطه بین پیامدهای سلامت و انواع مختلف مالیات (۲۰۱۵) همچنین پیشنهاد می‌کند که مالیات‌های حامی فقرا بر سود و عایدی سرمایه ممکن است از گسترش پوشش سلامت بدون ارتباط نامطلوب با پیامدهای سلامت مشاهده شده برای مالیات‌های مصرف بالاتر حمایت کند.
هزینه های بهداشت و درمان چقدر نسبت به تغییرات قیمت ها حساس است؟
شواهد تجربی نشان می دهد که هزینه های مراقبت های بهداشتی نه تنها به تغییرات درآمد (همانطور که در بالا مورد بحث قرار گرفت) حساس است، بلکه در بسیاری از موارد به تغییرات قیمت ها نیز حساس است.
همانطور که پیداست، حساسیت قیمت در کشورهای کم درآمد بسیار حیاتی است، به طوری که هزینه های اندک برای محصولات مهم مراقبت های بهداشتی تفاوت زیادی در تقاضا ایجاد می کند. یافته‌های تعدادی از مطالعات که ارتباط بین تقاضا و تغییرات کوچک قیمت را در تنظیمات تجربی آزمایش می‌کنند که در کار آزمایی های کنترل تصادفی بررسی شده‌اند.
قیمت خدمات مراقبت های بهداشتی تحت تأثیر تغییرات بهره وری در سایر بازارها قرار دارد.
در اکثر کشور های دارای اقتصاد بازار، بازار مراقبت های بهداشتی تنها یکی از بسیاری از بازارهایی است که برای منابع مشابه رقابت می کنند. به همین دلیل قیمت خدمات مراقبت های بهداشتی تحت تأثیر تغییرات بهره وری در سایر بازارها قرار می گیرد. تئوری اقتصادی نشان می‌دهد که اگر بهره‌وری صنعت مراقبت‌های بهداشتی کندتر از سایر صنایع افزایش می‌یابد (یک سناریوی کاملا محتمل با توجه به اینکه ارائه مراقبت‌های بهداشتی به‌ویژه نیازمند نیروی کار است)، احتمالاً قیمت‌ها در بخش مراقبت های بهداشتی سریع تر از تورم و هزینه‌ها رشد خواهند کرد. بنابراین احتمال افزایش سهم از درآمد وجود دارد ( این استدلال به عنوان “بیماری هزینه” Baumol شناخته می شود)
نمودار Culyer and Newhouse (2000) نشان می دهد که در ایالات متحده، در طول قرن بیستم، رشد شاخص قیمت مصرف کننده برای همه کالاها و خدمات (CPI) کمتر از رشد شاخص قیمت مصرف کننده پزشکی بوده است. MCPI).
ارتباط بین هزینه های مراقبت های بهداشتی و امید به زندگی چقدر قوی است؟
مراقبت های بهداشتی یکی از مهم ترین نهاده های تولید سلامت است و امید به زندگی یکی از معیارهای کلیدی سلامت جمعیت است.
تجسم رابطه بین امید به زندگی در بدو تولد و هزینه سرانه مراقبت های بهداشتی را نشان می دهد. این نمودار سطح هر دو اندازه گیری را در سال اول و گذشته نشان می دهد که داده های آن در دسترس است. فلش ها این دو مشاهدات را به هم متصل می کنند و بدین ترتیب تغییر در طول زمان را برای همه کشورهای جهان نشان می دهند.
همانطور که مشاهده می شود، کشورهایی که هزینه بیشتری برای مراقبت های بهداشتی به ازای هر نفر دارند، امید به زندگی بالاتری دارند. و با نگاهی به تغییرات در طول زمان، می بینیم که با صرف هزینه بیشتر کشورها برای سلامت، امید به زندگی جمعیت افزایش می یابد.
توجه داشته باشید که رابطه در این نمودار از الگوی “بازده کاهشی” پیروی می کند: افزایش اضافی در امید به زندگی مرتبط با افزایش هزینه های مراقبت های بهداشتی با افزایش هزینه ها کاهش می یابد. این بدان معناست که بیشترین سود متناسب در کشورهایی با سطوح پایه پایین هزینه به دست می آید. این الگو مشابه الگوی مشاهده شده بین امید به زندگی و درآمد سرانه است.
کشورها بر اساس منطقه جهان دارای کد رنگی هستند. بسیاری از کشورهای آفریقایی (به رنگ بنفش) در ۲ دهه گذشته به پیشرفت های قابل توجهی دست یافته اند: هزینه های بهداشتی اغلب به طور قابل توجهی افزایش یافته و امید به زندگی در بسیاری از کشورهای آفریقایی بیش از ۱۰ سال افزایش یافته است.
ارتباط بین هزینه های سلامت و افزایش امید به زندگی برای کشورهای ثروتمند اروپا، آسیا و آمریکای شمالی در گوشه سمت راست بالای نمودار نیز وجود دارد. با توجه به این واقعیت که این کشور دارای بالاترین هزینه های بهداشتی در بین سایر کشورهای جهان است، ایالات متحده کشوری دور افتاده است که امید به زندگی نسبتاً کوتاهی دارد. در زیر به این موضوع باز خواهیم گشت.
ارتباط بین هزینه های مراقبت های بهداشتی و مرگ و میر کودکان چقدر قوی است؟
تجسم رابطه بین مرگ و میر کودکان – که به عنوان سهم کودکانی که قبل از تولد پنج سالگی خود می میرند – و هزینه های مراقبت های بهداشتی سرانه را نشان می دهد. نمودار سطح هر دو اندازه گیری را در سال اول و آخر سال نشان می دهد که داده های آن در دسترس است. فلش ها این دو مشاهدات را به هم متصل می کنند و بدین ترتیب تغییر در طول زمان را برای همه کشورهای جهان نشان می دهند. ما می توانیم ببینیم که مرگ و میر کودکان در حال کاهش است زیرا پول بیشتری برای سلامت هزینه می شود.
با تمرکز بر تغییر در طول زمان، می‌توانیم یک واقعیت قابل توجه را ببینیم: در حالی که یک نابرابری بزرگ در سطوح وجود دارد – مرگ و میر کودکان در بهترین کشورها تقریباً ۱۰۰ برابر کمتر از بدترین کشورها است – نابرابری در روندها به طرز شگفت‌آوری پایین است. به طور خاص، اگر به مسیرها در طول زمان نگاه کنید، تعجب آور است که چقدر ناهمگونی بین کشورهای بسیار متفاوت در جهان وجود دارد. فرقی نمی کند که کشوری ثروتمند در اروپا باشد یا کشوری بسیار فقیرتر در آفریقا، کاهش نسبی مرگ و میر کودکان مرتبط با افزایش متناسب در هزینه های بهداشتی بسیار مشابه است.
شواهد بین کشوری نشان می دهد که بازده سلامت قابل توجهی به سرمایه گذاری مراقبت های بهداشتی می شود.
روابط مقطعی فوق الذکر را نمی توان به صورت علّی تفسیر کرد، زیرا کشورها به روش های مختلفی متفاوت هستند که به طور همزمان بر پیامدهای سلامت و هزینه های بهداشتی تأثیر می گذارد. درآمد یکی از آنهاست. اما ما می‌توانیم با تمرکز بر کشورهایی با درآمد سرانه مشابه، و بررسی تغییرات در طول زمان برای هر کشور، یک قدم به هم نزدیک‌تر شویم، که تأثیر مخدوش‌کننده بالقوه عوامل تغییرناپذیر زمانی خاص کشور را از بین می‌برد.
این نمودار رابطه بین امید به زندگی و هزینه های سلامتی را برای تعدادی از کشورهای OECD از سال ۱۹۷۰ نشان می دهد.
دو نکته در اینجا قابل ذکر است. اولاً، همه کشورهای در این نمودار یک مسیر صعودی را دنبال کرده‌اند (امید به زندگی با افزایش هزینه‌های بهداشتی افزایش می‌یابد)، اما ایالات متحده به‌عنوان یک استثنا به دنبال یک مسیر بسیار مسطح‌تر قرار دارد. افزایش امید به زندگی ناشی از هزینه های اضافی بهداشتی در ایالات متحده بسیار کمتر از سایر کشورهای با درآمد بالا به ویژه از اواسط دهه ۱۹۸۰ بود.
ثانیاً، دستاوردهای همه کشورها (به جز ایالات متحده) مانند نمودار قبلی کاهش نیافته است. این نشان می دهد که بسیاری از عوامل دیگر بر امید به زندگی تأثیر می گذارد که توسط هزینه های مراقبت های بهداشتی تعیین نمی شود. در واقع، همانطور که قبلاً اشاره کردیم، مراقبت های بهداشتی تنها یکی از ورودی های بسیار موجود برای تولید سلامت است.
مسئله همیشه گریز ناپذیر علیت در تحلیل فوق به طور کامل مورد توجه قرار نگرفته است (مساله غیرقابل مشاهده های متغیر با زمان و همزمانی بالقوه باقی می‌ماند)، اما با این وجود تجسم های ارائه‌شده نشان‌دهنده یک رابطه واضح و قوی هستند. بازده سلامت به سرمایه گذاری مراقبت های بهداشتی که توسط ارقام بالا پیشنهاد شده است، به ویژه برای کشور های کم درآمد قابل توجه است.
در واقع، این بازده همراه با بازده تخمین زده شده برای برنامه های نقل و انتقال نقدی مشروط در کشورهای با درآمد کم و متوسط، نشان می دهد که با استفاده از منابع فعلی جهانی – با هدف گذاری مناسب – می توان نابرابری جهانی در پیامد های سلامت را به شدت کاهش داد و به آن دست یافت. برنامه ای به نام “همگرایی بزرگ”.
نویسنده: استفان اورتیز اوسپینا و مکس روزر
منبع: آور ورلد این دیتا
